小・中学生と高校生のコロナワクチン接種について

新型コロナウイルスワクチンはこれまでの予防接種とは異なるワクチンであり、接種後の体調などに十分注意が必要です。
羽曳野市では小・中学生の方の接種については、原則、保護者が同伴し接種をするようにお願いします。
また高校生については、保護者の同意を予診票上の被接種者自署、被接種者自署又は保護者自署欄にて確認できた場合には、保護者が同伴しない場合でも接種を可能とします。

上記対応が取れない場合は、接種を断ることもあります。
 

予診票の「新型コロナワクチン接種希望書」欄の記入例

予診票の「新型コロナワクチン接種希望書」欄は、予診票の下部にあります。

予診票を送付した時期により、自署欄が「被接種者自署」となっているものと「被接種者自署又は保護者自署」となっているものの2パターンがあります

(下の図の赤枠内が「新型コロナワクチン接種希望書」欄です。)

予診票(見本)

 

 

【被接種者自署欄の記入例】

保護者と被接種者の連名で署名してください。

(例)母:羽曳野花子 子:羽曳野太郎

被接種者自署

 

 

 

【被接種者自署又は保護者自署】

保護者名で署名してください。

(例)母:羽曳野花子

被接種者自署又は保護者自署
この記事に関するお問い合わせ先

羽曳野市 保健福祉部
新型コロナウイルスワクチン接種推進室
大阪府羽曳野市誉田4丁目2番3号
電話番号:072-957-3320
ファックス番号:072-957-3590

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更新日:2021年06月23日