予診票(日本語) 予診票(新様式)(PDFファイル:316.7KB) 令和3年12月1日より、予診票(1・2回目用)の様式が変わります。 令和3年12月1日以降にワクチン接種される方は、新様式をご利用ください。 予診票(旧様式)(PDFファイル:280.9KB) 令和3年11月30日までは、こちらの様式をご利用ください。 この記事に関するお問い合わせ先 羽曳野市 保健福祉部新型コロナウイルス対策室大阪府羽曳野市誉田4丁目2番3号電話番号:072-957-3320ファックス番号:072-957-3590メールフォームによるお問い合わせ 更新日:2021年11月16日