認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護

（1）指定申請

（2）変更申請

変更届が必要な事項

・変更届提出書類一覧（介護給付費以外） (Wordファイル: 46.0KB)

変更届にかかる様式

・変更届出書（別紙様式第二号（四）） (Excelファイル: 21.9KB)

その他添付書類

・認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項（付表第二号（七）） (Excelファイル: 25.2KB)

・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式1） (Excelファイル: 216.7KB)

・代表者・管理者・介護支援専門員（計画作成担当者）の経歴書（参考様式2） (Wordファイル: 40.0KB)

・介護支援専門員一覧（参考様式2-3） (Wordファイル: 37.5KB)

・平面図（標準様式3） (Excelファイル: 11.4KB)

・設備・備品等一覧表（標準様式4） (Excelファイル: 12.4KB)

・介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との 連携体制及び支援体制の概要（参考様式6） (Wordファイル: 29.0KB)

・利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（標準様式5） (Excelファイル: 10.7KB)

・指定地域密着型サービス事業者及び指定地域密着型介護予防サービス事業者の指定に関する誓約書（様式6） (Excelファイル: 24.0KB)

介護給付費の算定に係る体制等状況一覧表及び関係様式

・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙3－2） (Excelファイル: 28.6KB)

・【令和6年4月～5月】介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 (Excelファイル: 28.7KB)

・【令和6年6月以降】介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 (Excelファイル: 30.5KB)

・誓約書（様式6） (Excelファイル: 24.0KB)

（3）廃止・休止・再開届

廃止・休止届

・廃止・休止届出書（様式第二号（三）） (Excelファイル: 21.9KB)

再開届

・再開届出書（様式第二号（五）） (Excelファイル: 19.1KB)