高額医療・高額介護合算療養費制度について

 世帯で1年間に支払った医療保険と介護保険の自己負担額を合算して、別表の負担限度額適用区分ごとの1年間の基準額を超えた場合に、その超えた金額が支給されます。

 この制度での世帯とは、住民票上の世帯とは異なり、同一の医療保険制度(国民健康保険、後期高齢者医療制度、会社の健康保険など)に属する世帯をいいます。

支給申請の手続き

 支給申請は、基準日(毎年7月31日)現在に加入している「医療保険」(後期高齢者医療制度、国民健康保険、会社の健康保険など)で申請してください。(計算対象期間中に死亡等による清算対象者がいる場合は、その死亡等した日を基準日とし、申請することになります。詳しくはお尋ねください。)

 なお、原則として支給申請する際に各保険制度の自己負担額を証明する「自己負担額証明書」の添付が必要となりますが、基準日現在に羽曳野市国民健康保険または、後期高齢者医療制度に加入されている方で、計算対象期間を通して羽曳野市で加入している医療保険が変更されていない方は、羽曳野市の介護保険の自己負担額証明書の添付は必要ありません。

支給申請にかかる請求権の消滅時効は、基準日の翌日を起算日として2年となります。

計算対象となる自己負担額

 計算対象期間内に、各医療保険(国民健康保険、後期高齢者医療制度、会社の健康保険など)における世帯内で医療保険と介護サービスの両方に自己負担額を有する世帯が対象となります。(自己負担額が高額となっている世帯であっても、利用実績が医療のみ、介護のみである場合は、支給の対象となりません。なお、世帯構成員は必ずしも複数である必要はなく、1人で医療、介護の両方に自己負担額があり、その合算額が負担限度額を上回る場合は支給を受けることができます。)

(1)70歳未満の方の場合

対象期間内の各月において以下のとおり別々に計算し、21,000円以上のみを合算します。

  • 病院ごとに別計算します。
  • ひとつの病院でも入院・外来・歯科は別々に計算します。
  • 院外処方にて薬剤費を支払ったときは、処方元の医療機関と合わせた自己負担額の合計額が21,000円を超える場合に対象となります。

(2)70歳以上の方の場合

すべての一部負担金を合算します。

計算の結果、支給額が500円を超えないときは支給されません。

計算対象とならない自己負担額

  • 月単位で支給される高額療養費や高額介護(予防)サービス費に相当する額。
  • 食費・居住費(滞在費)、差額ベッド代、日常生活費等の費用、住宅改修および福祉用具購入の自己負担分等。

支給について

 医療保険から「高額介護合算療養費」、介護保険から「高額医療合算介護サービス費」としてそれぞれの自己負担額の比率に応じて按分して支払われます。

負担限度額適用区分

(7月31日基準日時点の区分判定)

後期高齢者医療制度加入者および70歳以上国民健康保険加入者
       所得区分 要件 限度額

限度額                (平成30年8月から)

現役並み所得者
(上位所得者)

 

 

世帯に市民税課税所得が145万円以上 ある被保険者がいる世帯の方

 

 

        67万円

区分3 ・ 212万円

(課税所得690万円以上)  


区分2 ・ 141万円

(課税所得380万円以上) 


区分1 ・ 67万円

(課税所得145万円以上)    

一般

現役並み所得者・区分1・2.に該当しない方

 56万円  

住民税
非課税
世帯

(区分2)

市民税非課税世帯で、区分1に該当しない方  31万円  

住民税
非課税
世帯

(区分1)

世帯全員の各種所得(公的年金は控除額を80万円で計算)が0円の方
または市民税非課税で、被保険者本人が老齢福祉年金を受給している方

19万円※

 

 ※低所得者1で介護保険の受給者が複数いる世帯の場合は、限度額の適用方法が異なります。

70歳未満の国民健康保険加入者
所得区分                  
所得901万円越 212万円
所得600万円越901万円以下  141万円
所得210万円越600万円以下                      67万円
所得210万円以下 60万円
住民税非課税世帯 34万円

同一世帯に70歳未満と70歳以上の方がおられる場合は、まず70歳以上の方の自己負担額を合算し支給額の計算をした後、そのなお残る自己負担額を70歳未満の方の自己負担額と合算して支給額を計算します。支給額の計算時にそれぞれの基準額を適用します。

計算期間は毎年8月1日から翌年7月31日までの12か月です。

この記事に関するお問い合わせ先

羽曳野市 保健福祉部
保険健康室 保険年金課
大阪府羽曳野市誉田4丁目1番1号
電話番号:072-958-1111(代表)
ファックス番号:072-958-9010

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更新日:2017年03月30日