申請書一覧
予防接種関係
実施医療機関以外で予防接種を受ける場合は、事前に健康増進課へお問い合わせください。
区域外予防接種申込用紙
乳幼児用区域外予防接種申込用紙 (PDFファイル: 138.5KB)
高齢者用肺炎球菌区域外予防接種申込用紙（1人用） (PDFファイル: 119.1KB)
高齢者用肺炎球菌区域外予防接種申込用紙（複数用） (PDFファイル: 81.7KB)
羽曳野市区域外予防接種費用助成金交付申請書兼請求書（償還払い請求書）
羽曳野市区域外予防接種費用助成金交付申請書兼請求書 (PDFファイル: 80.7KB)
高齢者インフルエンザ・新型コロナ区域外予防接種用記入例
用紙の記入例（インフルエンザ・新型コロナ） (PDFファイル: 245.3KB)
予防接種済証明書発行申請書
予防接種済証明書発行申請書 (PDFファイル: 68.4KB)
風しんの抗体検査及び風しんの第5期定期接種クーポン券交付申請書
紛失でお手元にない方は下記のいずれかを選んで申請してください。
1．クーポン再交付申請フォームで申請してください。
なお、フォームでの申請は郵送の関係上、令和7年3月21日17時までとなります。以降でお急ぎの方は窓口で申請をしてください。
2．申請書を印刷して必要事項をご記入の上郵送していただくか、健康増進課窓口で申請してください。
1．受診券再交付申請書申込フォーム（電子申請のページにうつります）
2．風しんの抗体検査及び風しんの第5期定期接種クーポン券交付申請書 (PDFファイル: 69.1KB)
成人保健関係
乳がん・子宮がん検診・骨粗しょう症検診
紛失・転入等でお手元にない方は下記のどちらかを選んで申請してください。
1．受診券再発行申請書申込フォームで申請してください。
2．申請書を印刷して必要事項をご記入の上郵送していただくか、健康増進課窓口で申請してください。
1．受診券再交付申請書申込フォーム（電子申請のページにうつります）
費用助成
羽曳野市がん患者医療用ウィッグ及び乳房補正具購入費用助成事業
★令和5年度から乳房補正具の購入費用助成が追加されました。よくある質問などを入れていますので、疑問点などはまずQ&Aをご覧ください。
医療用ウィッグおよび乳房補正具購入費用助成を受けられる方へ (PDFファイル: 428.2KB)
羽曳野市がん患者医療用ウィッグ及び乳房補正具購入費用助成金交付申請書 (PDFファイル: 100.1KB)
羽曳野市検診費用助成事業
申請書は表と裏に分かれています。どちらも印刷をして（裏表でなくてもかまいません）医療機関に提出ください。
★検診を受診した日の次の月末までに申請してください。（例：9月に受診→10月末までに申請）
検診費用助成を受けられる方へ (PDFファイル: 160.3KB)
検診費用助成申請書（表） (PDFファイル: 91.2KB)
- この記事に関するお問い合わせ先
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羽曳野市保健福祉部
保険健康室 健康増進課
〒583-8585 大阪府羽曳野市誉田4丁目1番1号
電話番号：072-947-3660（直通）
072-958-1111（代表）
ファックス番号：072-958-0397
更新日：2025年01月31日