夜間対応型訪問介護
(1)指定申請
指定申請をする際には、まず事前申出の手続きが必要となります。指定をお考えの事業所は、【指定のスケジュール】をご確認ください。
事前協議関係様式
◎事前協議提出書類一覧 (Excelファイル: 64.5KB)
・地域密着型サービス事業所(介護予防含む)設置計画事前協議書 (Wordファイル: 14.7KB)
・事業計画書(協議様式1) (Wordファイル: 48.0KB)
・事業企画書(協議様式2) (Wordファイル: 33.0KB)
・夜間対応型訪問介護事業 施設整備チェックリスト(協議様式3) (Wordファイル: 40.5KB)
指定申請関係様式
◎指定申請提出書類一覧 (Wordファイル: 51.5KB)
・指定地域密着型サービス事業所・指定地域密着型介護予防サービス事業所指定申請書(様式第1号) (Wordファイル: 19.7KB)
・夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項(付表2) (Wordファイル: 52.5KB)
・夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項(付表2-2) (Wordファイル: 36.5KB)
・夜間対応型訪問介護事業 施設整備チェックリスト(参考様式3-2) (Wordファイル: 42.0KB)
・平面図(参考様式3) (Wordファイル: 25.0KB)
・設備・備品等一覧表(参考様式5) (Wordファイル: 31.0KB)
・利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式7) (Wordファイル: 32.0KB)
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(参考様式1) (Excelファイル: 91.5KB)
・指定地域密着型サービス事業者の指定に関する誓約書(参考様式9-1-1) (Wordファイル: 42.5KB)
・随時訪問サービスの委託先(参考様式15)(他の訪問介護事業所に委託する場合のみ) (Wordファイル: 36.5KB)
・一部サービスの委託先(参考様式13)(定期巡回・随時対応型訪問介護看護を一体的に運営する場合のみ) (Wordファイル: 46.0KB)
・オペレーター経歴書(参考様式12)(3年以上サービス提供責任者の経験者がオペレーターとなる場合のみ) (Wordファイル: 52.0KB)
・社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票(別紙1) (Wordファイル: 27.6KB)
介護給付費の算定に係る体制等状況一覧表及び関係様式
・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 (Excelファイル: 16.0KB)
・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 (Excelファイル: 125.6KB)
(2)変更申請
変更届が必要な事項
・変更届提出書類一覧(介護給付費以外) (Wordファイル: 64.0KB)
変更届にかかる様式
・変更届出書(様式第2号) (Wordファイル: 17.9KB)
⇒その他様式については、上記【指定申請関係様式】からダウンロードしてください。
(3)廃止・休止・再開届
廃止・休止届
・廃止・休止届出書(様式第4号) (Wordファイル: 17.7KB)
再開届
- この記事に関するお問い合わせ先
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羽曳野市 保健福祉部 福祉指導監査課
大阪府羽曳野市誉田4丁目1番1号
電話番号:072-958-1111(代表)
ファックス番号:072-947-3633
更新日:2024年01月19日