地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

（1）指定申請

（2）変更申請

変更届が必要な事項

・変更届提出書類一覧（介護給付費以外） (Wordファイル: 51.0KB)

変更届にかかる様式

・変更届出書（様式第二号（四）） (Excelファイル: 21.9KB)

・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護事業所の指定に係る記載事項（付表第二号（九）） (Excelファイル: 31.1KB)

その他添付書類

・平面図（標準様式3） (Excelファイル: 11.4KB)

・設備・備品等一覧表（標準様式4） (Excelファイル: 12.4KB)

・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式1） (Excelファイル: 319.3KB)

・代表者・管理者・介護支援専門員（計画作成担当者）の経歴書（参考様式2） (Wordファイル: 40.0KB)

・指定地域密着型サービス事業者の指定に関する誓約書（様式6） (Excelファイル: 24.0KB)

・介護支援専門員一覧（参考様式2－3） (Wordファイル: 37.5KB)

介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連携体制及び支援体制の概要（参考様式6） (Wordファイル: 29.0KB)

介護給付費の算定に係る体制等状況一覧表及び関係様式

・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 (Excelファイル: 28.6KB)

・【令和6年4月～5月】介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 (Excelファイル: 25.6KB)

・【令和6年6月以降】介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 (Excelファイル: 25.9KB)

・誓約書（様式6） (Excelファイル: 24.0KB)

（3）廃止・休止・再開届及び指定辞退届

廃止・休止届

・廃止・休止届出書（様式第二号（三）） (Excelファイル: 21.9KB)

再開届

・再開届出書（様式第二号（五）） (Excelファイル: 19.1KB)

指定辞退届

・指定辞退届出書（様式第二号（六）） (Excelファイル: 20.3KB)