居宅介護サービス費等の支給申請書（償還払い）
一般的に自宅に居ながら利用できる介護サービス（以下居宅サービス）を利用する場合は、利用料の1割または2割を負担してサービスの提供を受けますが、下記の場合については、利用者が一旦全額(10割）負担しなければなりません。
全額負担後において9割または8割の払い戻しを受けるための申請が必要となります。（償還払い）
1．「居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書」をあらかじめ市へ提出していなかった場合
2．サービスを受ける際に被保険者証を提示できない場合
3．介護保険料の滞納によりサービス利用時の償還払い化が義務づけられている場合
必要書類
1．介護保険居宅介護サービス費等支給申請書
サービス提供月ごとの提出が必要です
2．居宅介護サービス費の償還払い支給申請（理由書）
3．法定代理受領サービスの提供を受けるための援助の状況
4．請求書
サービス提供月ごとの提出が必要です
5．領収証
利用者氏名とサービス給付月が記載されているのもの
（サービス給付月が複数にわたる場合は、各月の明細がわかるもの）
サービス利用にかかった費用の10割分の領収証が必要です（確認後返却します）
6．サービス提供証明書
サービス提供証明書とは、利用者からサービス費用全額（10割分）を領収した際に、サービス内容を証明する
書類として、事業者が利用者に対して交付するものです
サービス事業者ごとに必要です（作成単位はサービス提供月ごと）
証明のために事業所の代表印の押印が必要です
被保険者（利用者）が死亡し、相続人が申請する場合、戸籍謄本等が必要な場合があります。
書類提出先
市役所別館1階1番窓口 高年介護課
申請書記入用紙ダウンロード
介護保険居宅介護サービス費等支給申請書 (PDFファイル: 129.6KB)
居宅介護サービス費の償還払い支給申請（理由書） (PDFファイル: 69.7KB)
申請書ご利用の注意事項
申請書の印刷、記入などをする際の注意点です。
オンライン申請書をご利用になる前に、下記リンクをお読みください。
- この記事に関するお問い合わせ先
-
羽曳野市 保健福祉部
介護予防支援室 高年介護課
大阪府羽曳野市誉田4丁目1番1号
電話番号：072-958-1111（代表）
ファックス番号：072-950-2536
更新日：2024年01月19日