居宅介護サービス費等の支給申請書(償還払い)

一般的に自宅に居ながら利用できる介護サービス(以下居宅サービス)を利用する場合は、利用料の1割または2割を負担してサービスの提供を受けますが、下記の場合については、利用者が一旦全額(10割)負担しなければなりません。
全額負担後において9割または8割の払い戻しを受けるための申請が必要となります。(償還払い)
 1.「居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書」をあらかじめ市へ提出していなかった場合
 2.サービスを受ける際に被保険者証を提示できない場合
 3.介護保険料の滞納によりサービス利用時の償還払い化が義務づけられている場合

必要書類

1.介護保険居宅介護サービス費等支給申請書
   サービス提供月ごとの提出が必要です
2.居宅介護サービス費の償還払い支給申請(理由書)
3.法定代理受領サービスの提供を受けるための援助の状況
4.請求書
   サービス提供月ごとの提出が必要です
5.領収証
   利用者氏名とサービス給付月が記載されているのもの
   (サービス給付月が複数にわたる場合は、各月の明細がわかるもの)
   サービス利用にかかった費用の10割分の領収証が必要です(確認後返却します)
6.サービス提供証明書
   サービス提供証明書とは、利用者からサービス費用全額(10割分)を領収した際に、サービス内容を証明する
   書類として、事業者が利用者に対して交付するものです
   サービス事業者ごとに必要です(作成単位はサービス提供月ごと)
   証明のために事業所の代表印の押印が必要です

被保険者(利用者)が死亡し、相続人が申請する場合、戸籍謄本等が必要な場合があります。

書類提出先

市役所別館1階1番窓口  高年介護課

申請書記入用紙ダウンロード

申請書ご利用の注意事項

申請書の印刷、記入などをする際の注意点です。

オンライン申請書をご利用になる前に、下記リンクをお読みください。

この記事に関するお問い合わせ先

羽曳野市 保健福祉部
介護予防支援室 高年介護課
大阪府羽曳野市誉田4丁目1番1号
電話番号:072-958-1111(代表)
ファックス番号:072-950-2536

メールフォームによるお問い合わせ

更新日:2020年08月17日