介護保険負担限度額認定申請書

　介護保険施設を利用した場合、居住費及び食費については利用者負担が発生しますが、住民税非課税世帯の方は、サービス利用が困難にならないように、申請により、所得や課税（非課税）年金収入額に応じ下記の負担限度額までの支払いに軽減されます。

※負担限度額を超える分は、特定入所者介護サービス費として介護保険から施設に支払われます。

〇限度額が適用できる施設

　特別養護老人ホーム、介護老人保健施設、介護医療院、介護療養型医療施設

負担限度額（1日あたり）

限度額適用条件について

住民税非課税世帯の方で、かつ次の条件を満たす方

●配偶者の所得

　申請された被保険者と同一の世帯に属さない配偶者についても、住民税非課税であること　（世帯分離をしている場合や事実婚も含みます。）。

●預貯金等の資産 （有価証券・金・銀・投資信託等含みます。）

令和3年7月まで
　単身で1,000万円、夫婦で2,000万円以下であること。

令和3年8月から

留意事項

1．認定を受けた方には、介護保険負担限度額認定証を送付しますので、施設に提示してください。
2．介護保険施設利用はショートステイを含みます。

申請・提出先

市役所別館1階1番窓口  高年介護課　

申請に必要な書類
　介護保険負担限度額認定申請書兼同意書、預貯金等資産が確認できる書類
　申請者の本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証等）
   本人または同一世帯の方以外のご家族様、代理人の方が申請される場合は委任状が必要です。
　 同じ住所でも世帯を別にされている方が申請するときは委任状が必要です。
    預金通帳は配偶者の方の分も必要です。

（郵送される場合）
介護保険負担限度額認定申請書兼同意書（表面・裏面の両方）をダウンロードし、必要事項を記入して、
〒583-8585 羽曳野市誉田4丁目1番1号  羽曳野市役所高年介護課  まで送付してください。

申請書記入用紙ダウンロード

利用者負担段階4段階（課税層）の方の特例減額措置について

　第4段階（課税層）の被保険者は認定証は交付されず、居住費や食費の軽減はされません。
ただし、高齢者夫婦世帯等で施設入所に伴い第4段階の居住費や食費を負担した結果、もう一方の配偶者が生計困窮に陥ってしまうような場合等は、下記の条件を満たす場合に限って、特例減額措置として居住費もしくは食費、又はその両方を第3段階とし、特定入所者介護サービス費を支給することができます。
　通常の負担限度額認定とは異なり、施設入所の場合のみ適用となりますので、ショートステイの場合は特定減額措置の対象とはなりません。

適用を受けるには手続きが必要ですので、羽曳野市高年介護課にご相談ください。

特例減額措置の内容

上記の表の要件3に該当しなくなるまで、居住費又は食費もしくはその両方について、利用者負担第3段階の負担限度額を適用します。

申請書ご利用の注意事項

申請書の印刷、記入などをする際の注意点です。

オンライン申請書をご利用になる前に、下記リンクをお読みください。