介護保険負担限度額認定申請書

介護保険施設を利用した場合、居住費及び食費については利用者負担が発生しますが、市民税非課税世帯の方は、サービス利用が困難にならないように、申請により、所得に応じ軽減された負担限度額までの支払いとなります。

限度額が適用できる施設...特別養護老人ホーム、介護老人保健施設、介護療養型医療施設

利用者負担額(1日あたり)

◆第1段階

 老齢福祉年金受給者で世帯全員が市民税非課税の方・生活保護の受給者など

 居住費(滞在費)の限度額

 ユニット型個室...820円  ユニット型個室的多床室、従来型個室...490円(320円) 多床室 ...0円

 食費の限度額

 300円

◆第2段階

 世帯全員が市民税非課税で前年の合計所得金額と課税年金収入額の合計が80万円以下の方

 居住費(滞在費)の限度額

 ユニット型個室...820円  ユニット型個室的多床室、従来型個室...490円(420円) 多床室 ...370円

 食費の限度額

 390円

◆第3段階

 世帯全員が市民税非課税で第2段階に該当しない方

 居住費(滞在費)の限度額

 ユニット型個室...1,310円  ユニット型個室的多床室、従来型個室...1,310円(820円) 多床室 ...370円

 食費の限度額

 650円

()内は特別養護老人ホームに入所または短期入所生活介護を利用した場合の従来型個室の額です。
施設の設定した居住費(滞在費)・食費が限度額を下回る場合は、施設の設定した金額が基準となります。
限度額を超える分は、特定入所者介護サービス費として介護保険から施設に支払われます。

限度額適用条件について

市民税非課税世帯の方で、なおかつ以下の条件を満たす方

・配偶者の所得
 申請された被保険者と同一の世帯に属さない配偶者についても、市町村民税非課税であること。
 (世帯分離をしている場合や事実婚も含みます。)
・預貯金等資産
 預貯金等の資産が単身で1,000万円、夫婦で2,000万円以下であること。
 (有価証券・金・銀・投資信託等含みます。)

留意事項

1.認定を受けた方には、介護保険負担限度額認定証を送付しますので、施設に提示してください。
2.介護保険施設利用はショートステイを含みます。

申請・提出先

市役所別館1階1番窓口  高年介護課 

申請に必要な書類
 介護保険負担限度額認定申請書兼同意書、預貯金等資産が確認できる書類
   本人または同一世帯の方以外のご家族様、代理人の方が申請される場合は委任状が必要です。
  同じ住所でも世帯を別にされている方が申請するときは委任状が必要です。
    預金通帳は配偶者の方の分も必要です。

(郵送される場合)
介護保険負担限度額認定申請書兼同意書(表面・裏面の両方)をダウンロードし、必要事項を記入して、
〒583-8585 羽曳野市誉田4丁目1番1号  羽曳野市役所高年介護課  まで送付してください。

申請書記入用紙ダウンロード

利用者負担段階4段階(課税層)の方の特例減額措置について

 第4段階(課税層)の被保険者は認定証は交付されず、居住費や食費の軽減はされません。
ただし、高齢者夫婦世帯等で施設入所に伴い第4段階の居住費や食費を負担した結果、もう一方の配偶者が生計困窮に陥ってしまうような場合等は、下記の条件を満たす場合に限って、特例減額措置として居住費もしくは食費、又はその両方を第3段階とし、特定入所者介護サービス費を支給することができます。
 通常の負担限度額認定とは異なり、施設入所の場合のみ適用となりますので、ショートステイの場合は特定減額措置の対象とはなりません。

適用を受けるには手続きが必要ですので、羽曳野市高年介護課にご相談ください。

特例減額措置の対象者の条件
1.本人が属する世帯の世帯員及び配偶者(別世帯の場合も含む)の数が2人以上であること。
2.第4段階の居住費、食費を負担していること。
3.1の全員の年金収入等から、施設の自己負担(自己負担、居住費、食費)を除いた額  が80万円以下であること。
4.1の全員の預貯金等の額が450万円以下であること。(預貯金のほか、有価証券、債権等も含む。)
5.日常生活に供する資産以外に活用できる資産がないこと。
6.介護保険料を滞納していないこと。

特例減額措置の内容

上記の表の要件3に該当しなくなるまで、居住費又は食費もしくはその両方について、利用者負担第3段階の負担限度額を適用します。

 

申請書ご利用の注意事項

申請書の印刷、記入などをする際の注意点です。

オンライン申請書をご利用になる前に、下記リンクをお読みください。

この記事に関するお問い合わせ先

羽曳野市 保健福祉部
介護予防支援室 高年介護課
大阪府羽曳野市誉田4丁目1番1号
電話番号:072-958-1111(代表)
ファックス番号:072-950-2536

メールフォームによるお問い合わせ

更新日:2020年04月02日