高額介護サービス費受領委任払承認・支給申請書

高額介護サービス費受領委任払いとは

　介護保険サービスにかかる費用（1割、2割または3割）の1ヶ月の合計額が、下表の各所得段階区分の利用者負担上限額を超える場合には、超えた分が「高額介護サービス費」として、払い戻しされます。
介護保険施設（介護老人福祉施設・介護老人保健施設・介護療養型医療施設・介護医療院）利用者の方は払い戻しを受けるまでの間、費用負担が高額となることから、受領委任払制度を実施しています。
事前に施設に了承をしてもらうことで、介護保険の施設サービス費（食費・居住費を除く本人負担分）の限度額を超えた分（高額介護サービス費）が市から施設に直接支払うことができます。
それによって、施設の窓口では利用者負担上限額以上を支払う必要がなくなります。
 

※世帯内の全ての65歳以上の方（サービス利用していない方を含む）が1割負担の世帯（現役並み所得の層を除く）については、年間446,400円の上限が設けられます。（ただし、平成29年8月から3年間の緩和措置）

利用方法

1．高額介護サービス費受領委任払承認・支給申請書に必要事項を記入してください。
2．入院または入所されている施設に申請書を提出し、申請書の同意書欄に記入・捺印してもらってください。
3．市に申請書を提出してください。
4．申請書受理後、「高額介護サービス費受領委任払承認決定通知書」を送付します。
　　利用者負担上限額と適用開始月を確認してください。

　高額介護サービス費受領委任払いは、毎年更新が必要となります。（適用年月：8月～翌年7月）

留意事項

・月の初日から入院・入所されている場合は、申請受付した月からの委任払い開始とされます。
　月途中から入院・入所された場合は、申請受付した月の翌月から委任払い開始とされます。
　市から送付する「高額介護サービス費受領委任払い承認決定通知書」にて、適用開始年月をご確認ください。
・遡っての委任払いはできません。
・介護保険料を滞納している場合は、申請を行うことができません。

申請・提出先

市役所別館1階1番窓口  高年介護課

（郵送される場合）
高額介護サービス費受領委任払承認・支給申請書をダウンロードし、必要事項を記入の上、
〒583-8585 羽曳野市誉田4丁目1番1号  羽曳野市役所  高年介護課  まで送付してください。

申請書記入用紙ダウンロード

申請書ご利用の注意事項

申請書の印刷、記入などをする際の注意点です。

オンライン申請書をご利用になる前に、下記リンクをお読みください。