高額介護サービス費受領委任払承認・支給申請書

高額介護サービス費受領委任払いとは

　「高額介護サービス費」は、同じ月に利用したサービスの利用者負担（1割から3割）の合計額が、下記の上限額を超えたときは、申請により超えた分が後から支給されます。

　しかし、介護保険施設（介護老人福祉施設・介護老人保健施設・介護療養型医療施設・介護医療院）利用者の方はこの払い戻しを受けるまでの間、負担が高額となることから、事前に施設に同意を得たうえで市に申請することにより、利用者が介護保険施設へ支払う額を上限額までとする制度です（上限額を超えた額は市が直接施設に支払います。）。

（注意）食費、居住費等は別途支払いが必要です。

利用方法

1．高額介護サービス費受領委任払承認・支給申請書に必要事項を記入してください。
2．入院または入所されている施設に申請書を提出し、申請書の同意書欄に記入してもらってください。
3．市に申請書を提出してください。
4．申請書受理後、「高額介護サービス費受領委任払承認決定通知書」を送付します。
　　利用者負担上限額と適用開始月を確認してください。

　高額介護サービス費受領委任払いは、毎年更新が必要となります。（適用年月：8月～翌年7月）

留意事項

・月の初日から入院・入所されている場合は、申請受付した月からの委任払い開始とされます。
　月途中から入院・入所された場合は、申請受付した月の翌月から委任払い開始とされます。
　市から送付する「高額介護サービス費受領委任払い承認決定通知書」にて、適用開始年月をご確認ください。
・遡っての委任払いはできません。
・介護保険料を滞納している場合は、申請を行うことができません。

申請・提出先

市役所別館1階1番窓口  高年介護課

（郵送される場合）
高額介護サービス費受領委任払承認・支給申請書をダウンロードし、必要事項を記入の上、
〒583-8585 羽曳野市誉田4丁目1番1号  羽曳野市役所  高年介護課  まで送付してください。

申請書記入用紙ダウンロード

申請書ご利用の注意事項

申請書の印刷、記入などをする際の注意点です。

オンライン申請書をご利用になる前に、下記リンクをお読みください。