要介護認定結果通知書等送付先変更申出書

市からの通知は、住民登録地にお送りすることが原則です。
「事情により住民登録地以外に滞在している」「高齢・能力等により本人は書類の処理ができない」などのやむを得ない事情により、住民登録地以外への送付を希望する場合には、手続きにより介護保険に関する通知を住民登録地以外にお送りすることができます。

本手続きにおいては、介護認定審査会により判定された要介護・要支援認定結果通知書等（通知書、介護保険被保険者証、負担割合証）のみが対象です。

• 本人
• 家族（被保険者本人に代わって郵便物管理するなど正当な理由がある方）
• 法定代理人

注意：病院や介護施設の職員・ケアマネジャーは申請者および送付先宛名の対象にはなりません。

市役所別館1階1番窓口  高齢福祉介護課

〒583-8585
羽曳野市誉田4丁目1番1号
羽曳野市　高齢福祉介護課　認定担当

こちらの宛先へ下記の必要書類を送付してください。

• 要介護認定結果通知書等送付先変更申出書
• 申請者の本人確認書類（郵送の場合は写し）

対象者の情報（被保険者番号等）について、申請時に記載が必要となりますので予めご確認のうえ提出してください。

無料

• 要介護認定の申請時点から介護認定審査会による判定までの間にご提出ください。
  この期間以外でご提出された場合は、受付および適切な処理ができない場合がございます。
• この申出は届出時点で判定されている要介護認定申請分にのみ影響を及ぼすものです。
  継続的に送付先を変更するものではありませんのでご注意ください。

A4縦（片面印刷）