要介護認定関係情報提供申請書

介護保険の適切な運営（被保険者の心身の状況に応じた最適な介護サービス計画の作成等）に資することを目的として、要介護（要支援）認定に関する情報を事業者等に対して提供しています。
介護サービス計画の作成等を行う事業所等が使用される様式のため、一般の方がご利用（印刷・提出等）されるものではございません。

1. 介護サービス計画または介護予防サービス計画の作成
2. 介護老人福祉施設および地域密着型介護老人福祉施設の特例入所対象者、優先入所対象者の判定

市役所別館1階1番窓口  高年介護課

• 介護保険要介護認定関係情報提供申請書
• 介護支援専門員証
• 被保険者との関係を確認できる書類

必要書類が羽曳野市で確認できる場合は省略が可能です。

• 原則、即日発行いたします（郵送は除く）。特別な対応が必要な場合は事前にご相談のうえ申請してください。
• 窓口にて、受付から提供まで一定時間要しますので、ご了承ください。
• 郵送による情報提供を希望される場合は、返信用封筒（返信先記入、切手貼付）を添付してください。

〒583-8585
羽曳野市誉田4丁目1番1号
羽曳野市役所高年介護課認定担当　宛

こちらの宛先へ下記の必要書類を送付してください。

• 介護保険要介護認定関係情報提供申請書
• 介護支援専門員証
• 被保険者との関係を確認できる書類

• 郵送による情報提供を希望される場合は、返信用封筒（返信先記入、切手貼付）を添付してください。

無料

• 情報提供申請書の提出時点において、認定処分が済んでいない認定情報については、却下（提供不可）となります。
• 情報提供は、要介護認定申請等の際に被保険者ご本人の同意を確認できた場合に限り行います。
• 主治医意見書の情報提供は、作成した医師の同意がある場合に限り行います。

個人情報保護法に基づき、要介護認定等に係る個人情報の提供を受けた事業者の方は、次の事項を遵守してください。
なお、下記遵守事項に違反した場合には、個人情報の提供を受けられなくなります。

1. 個人情報を本市の定める目的以外の利用をしないこと。
2. 個人情報の漏えい、滅失、改ざん及びき損を防止し、適切な管理及び保管を行うための必要な措置を講じること。
3. 被保険者との居宅介護支援サービス等に係る契約関係が終了したときその他提供を受けた個人情報を所持する必要がなくなったときは、事業者の責任のもと第三者への情報漏えいの恐れのない方法により遅滞なく当該個人情報を廃棄すること。
4. 管理者は個人情報の提供を受けた者の従業者又は従業者であった者が、前各号の行為を行わないよう必要な措置を講じること。