認定調査票

要介護認定の認定調査に係る調査票（特記事項）の様式です。

介護認定調査員が使用される様式のため、一般の方や介護サービス事業者等がご利用（印刷・提出等）いただくものではございません。

様式

本掲載様式はOCR処理様式です。枠のはみ出しや対象者特定情報の入力誤りなどご注意のうえ、ご利用いただきますようお願いいたします。

特記事項の記載はパソコン上で記載していただけますが、対象者番号と調査日に関しては手書きでの記載となりますのでご注意ください。

この記事に関するお問い合わせ先: 羽曳野市保健福祉部
介護予防支援室高年介護課
大阪府羽曳野市誉田4丁目1番1号
電話番号：072-958-1111（代表）
ファックス番号：072-950-2536
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