様式一覧

 ※5.アセスメントシートについて、（選択式）はマクロを有効にする必要があります。

　難しい場合は、Excelまたは手書き用をご使用ください。シートは表裏あります。

　要支援者及び要介護1の者（以下「軽度者」という。）について、その状態像からは利用が想定しにくい福祉用具（車いす、車いす付属品、特殊寝台、特殊寝台付属品、床ずれ防止用具、体位変換器、認知症徘徊探知機器および移動用リフト（つり具部分を除く））（以下「対象外種目」という。）を居宅サービス計画又は介護予防サービス支援計画に位置づける場合は、当該福祉用具貸与が必要という判断に至った理由が明確にされている文書が必要です。

　要支援者の方で、対象外種目の福祉用具の貸与が必要と判断し、介護予防サービス支援計画に位置づける場合は、介護予防ケアマネジメント業務の手引き第3章ー3例外給付と軽度者レンタルについてを参照の上、必要な手続きをしてください。

　※（介護予防）福祉用具貸与例外給付届出書の1枚目右上部「担当者」欄は、地域包括支援センター名となります。居宅介護支援事業所から地域包括支援センターに提出の際は当該箇所は記入押印せずご提出ください。

　様式については、下記リンク先よりダウンロードしてご使用ください。要介護1の方についてはリンク先をご参照ください。