意思表示シートについて

更新日:2026年02月12日

もしも、認知症になったり病気や事故で突然意識を失ったときに、家族や医師は治療方針や今後の対応について意思決定をしなければなりません。自分の考えを伝えられなかった場合に備えて、前もって受ける医療に対する希望を家族や医師に伝えておくことは重要です。

「意思表示シート」は自分が望む終末期などの希望について書いておくものです。まずは「マイノート」から記入してみましょう。詳細は下記のPDFをご確認ください。

※「マイ・ノート」は市役所や各圏域地域包括支援センター等に置いています。

「意思表示シート」は「マイ・ノート」の最終ページに掲載しており、シートのみ切り離してもご使用いただけます。

「意思表示シート」は一度書いたら終わりではありません。今の思いは時間とともに変化したり、健康状態によって変わります。その都度見直して更新し、どのように気持ちが変わったかを話し合うことが必要です。

マイ・ノートとは

マイ・ノート

 マイ・ノート表紙

自分の意思を「マイ・ノート」に書き留めておきましょう。「マイ・ノート」は体裁を気にせず、個人的な雑記帳みたいなものと考えた方がいいかもしれません。

「まだまだ先のこと」「もう少ししてから」と先送りにせず、また「うちは大丈夫」とか「心配ない」と過信しないで、元気な時に、家族や親しい人、周囲の人と今後のことなどを一緒に考え、相談し、自分の価値観を共有しておきましょう。

「マイ・ノート」は市役所や各圏域地域包括支援センター等に置いています。

この記事に関するお問い合わせ先

羽曳野市 保健福祉部 地域包括支援課
大阪府羽曳野市誉田4丁目1番1号
電話番号:072-958-1111(代表)
ファックス番号:072-950-1030

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