申請・届出様式
介護保険法改正により、令和6年4月から地域包括支援センターの設置者のほか、指定居宅介護支援事業者も指定を受けて介護予防支援事業を実施できることになりました。
指定申請について
提出書類チェックリスト (Wordファイル: 43.0KB)
指定申請書(様式第二号（一）) (Excelファイル: 29.7KB)
指定介護予防支援事業所の指定等に係る記載事項（付表第二号（十二）） (Excelファイル: 20.1KB)
運営規程例（参考資料1） (Wordファイル: 31.4KB)
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（様式5） (Excelファイル: 10.9KB)
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式1） (Excelファイル: 103.6KB)
組織体制図（参考資料2） (Wordファイル: 41.5KB)
管理者経歴書（様式2） (Excelファイル: 13.2KB)
関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携内容（参考様式4） (Wordファイル: 36.0KB)
当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（様式7） (Wordファイル: 76.5KB)
社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票（別紙1） (Wordファイル: 24.9KB)
変更届出様式
変更届出書（別紙様式第二号（四）） (Excelファイル: 21.9KB)
廃止・休止届出様式
廃止・休止届出書（別紙様式第二号（三）） (Excelファイル: 21.9KB)
再開届出様式
再開届出書（別紙様式第二号（五）） (Excelファイル: 19.1KB)
介護給付費の算定に係る体制等状況一覧表及び関係様式
介護給付費算定に係る体制等に関する届出等（別紙3-2） (Excelファイル: 28.6KB)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1-2-2） (Excelファイル: 18.8KB)
委託（変更）の届出様式
指定介護予防支援委託（変更）の届出書（様式第二号（七）） (Excelファイル: 32.6KB)
※上記の届け出は、地域包括支援センターの設置者である指定介護予防支援事業者のみとなります。
介護予防支援事業（指定居宅介護支援事業者の指定を受けた事業所）の注意点について
要支援者のプランには、介護予防サービスを含んだ「介護予防支援」と、総合事業のみの「介護予防ケアマネジメント」がありますが、指定事業所として行うことができる業務は「介護予防支援」のみです。
「介護予防ケアマネジメント」を行う場合は、引き続き地域包括支援センターからの委託となります。
そのため、「介護予防支援」から「介護予防ケアマネジメント」へと変更になる場合は、地域包括支援センターと利用者との契約及び地域包括支援センターと事業所との委託契約が必要になりますのでご注意下さい。
- この記事に関するお問い合わせ先
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羽曳野市 保健福祉部 福祉指導監査課
大阪府羽曳野市誉田4丁目1番1号
電話番号：072-958-1111（代表）
ファックス番号：072-947-3633
更新日：2024年04月01日