居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書
自宅に居ながら利用できる介護サービス（以下居宅サービス）を受ける場合は、居宅介護支援事業者に介護サービス計画（ケアプラン）作成の依頼をしてください。
居宅介護支援事業者が決まりましたら、市役所に届け出てください。
届出受理後、介護保険被保険者証の居宅介護支援事業者の欄を記入します。
申請・提出先
市役所別館1階1番窓口 高年介護課
介護保険被保険者証を必ずご持参ください。
（郵送される場合）
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書をダウンロードし、必要事項を記入の上、
介護保険被保険者証と返信用封筒を同封していただき、
〒583-8585 羽曳野市誉田4丁目1番1号 羽曳野市役所 高年介護課 まで送付してください。
申請書記入用紙ダウンロード
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書（居宅介護支援事業所用） (PDFファイル: 119.6KB)
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書（小規模多機能型居宅介護支援事業所用） (PDFファイル: 152.4KB)
申請書ご利用の注意事項
申請書の印刷、記入などをする際の注意点です。
オンライン申請書をご利用になる前に、下記リンクをお読みください。
- この記事に関するお問い合わせ先
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羽曳野市 保健福祉部 高年介護課
大阪府羽曳野市誉田4丁目1番1号
電話番号：072-958-1111（代表）
ファックス番号：072-950-2536
更新日：2024年01月19日