居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

 自宅に居ながら利用できる介護サービス(以下居宅サービス)を受ける場合は、居宅介護支援事業者に介護サービス計画(ケアプラン)作成の依頼をしてください。
居宅介護支援事業者が決まりましたら、市役所に届け出てください。
届出受理後、介護保険被保険者証の居宅介護支援事業者の欄を記入します。

申請・提出先

市役所別館1階1番窓口  高年介護課
介護保険被保険者証を必ずご持参ください。

(郵送される場合)
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書をダウンロードし、必要事項を記入の上、
介護保険被保険者証と返信用封筒を同封していただき、
〒583-8585 羽曳野市誉田4丁目1番1号  羽曳野市役所  高年介護課  まで送付してください。

申請書記入用紙ダウンロード

申請書ご利用の注意事項

申請書の印刷、記入などをする際の注意点です。

オンライン申請書をご利用になる前に、下記リンクをお読みください。

この記事に関するお問い合わせ先

羽曳野市 保健福祉部
介護予防支援室 高年介護課
大阪府羽曳野市誉田4丁目1番1号
電話番号:072-958-1111(代表)
ファックス番号:072-950-2536

メールフォームによるお問い合わせ

更新日:2020年04月02日