おむつ代医療費控除の適用確認申請書

医師による治療を受けており、その治療又は療養上おむつが必要であると医師が認める場合、そのおむつ代は医療費控除の対象となり、医療費として確定申告することができます。

税申告の際に医療費控除の明細書の添付と併せて「おむつ使用証明書（医師による証明）」または市が発行する証明書のいずれかを添付または提示する必要があります。

羽曳野市では下記の要件を満たす方に対し、介護保険の要介護認定にかかる主治医意見書の内容を確認した上で、「おむつ使用証明書」のかわりとなる証明書を交付いたします。

• 羽曳野市に住民票登録があること
• 要介護認定を受けていること
• 羽曳野市が保有する要介護認定にかかる主治医意見書において以下の事項が全て確認できること
  1. 「障害高齢者の日常生活自立度」が「B1、B2、C1、C2」のいずれかであること
  2. 「失禁への対応」としてカテーテルを使用していること、または尿失禁が「現在あるかまたは今後発生の可能性の高い状態」であること

• 判定基準日は当該年の12月31日です。ただし、年の途中で死亡した場合は死亡日となります。
• 上記の要件を満たさない場合は、医師が発行する「おむつ使用証明書」が必要です。かかりつけの医療機関にお問い合わせください。

羽曳野市から証明書の発行はできません。医療機関での証明書発行となりますので、詳しくはかかりつけの医療機関にお問い合わせください。診察料・文書作成料は有料となります。
なお、医療機関用の申請書式はこちらをご利用ください。

• 羽曳野市に住民票登録があること
• 要介護認定を受けていること
• 要介護認定資料（主治医意見書）の作成年がおむつを使用した年分（申告年分）と一致すること。
• 羽曳野市が保有する要介護認定にかかる主治医意見書において以下の事項が全て確認できること
  1. 「障害高齢者の日常生活自立度」が「B1、B2、C1、C2」のいずれかであること
  2. 「尿失禁の発生可能性」が「あり」であること

• 判定基準日は当該年の12月31日です。ただし、年の途中で死亡した場合は死亡日となります。
• 上記の要件を満たさない場合は、医師が発行する「おむつ使用証明書」が必要です。かかりつけの医療機関にお問い合わせください。

• 本人
• 家族
• 法定代理人

市役所別館1階1番窓口  高年介護課

• 確認申請書
• 申請者の本人確認書類
• 代理行為の確認ができる書類（法定代理人のみ）

〒583-8585
羽曳野市誉田4丁目1番1号
羽曳野市役所高年介護課認定担当　宛

こちらの宛先へ下記の必要書類を送付してください。

• 確認申請書
• 申請者の身分証明書類（写し）
• 代理行為の確認ができる書類（法定代理人のみ）

当日の窓口交付はできかねます。あらかじめご了承ください。

本人確認書類の詳細については下記リンクをご確認ください。

• 申請者が同一世帯の親族以外の方の場合は、被保険者（本人）署名が必要です。
• 被保険者が自署できない場合は、申請者（受任者）の署名と併せて被保険者の認印の押印が必要です。

申請書の印刷、記入などをする際の注意点です。
オンライン申請書をご利用になる前に、下記リンクをお読みください。