要介護・要支援認定（新規・更新）申請書
介護保険サービスを受けるには、あらかじめ要介護・要支援認定を受ける必要があります。
その認定を受けるための申請書です。
申請書類および受付窓口について
窓口受付
市役所別館1階1番窓口 高年介護課
郵送受付
〒583-8585
羽曳野市誉田4丁目1番1号
羽曳野市役所高年介護課認定担当 宛
こちらの宛先へ下記の必要書類を送付してください。
申請に必要なもの（窓口・郵送）
第1号被保険者（65歳以上）の方
- 要介護・要支援認定（新規・更新）申請書
- 介護保険被保険者証（原本）
申請後、認定結果が通知されるまでは被保険者証の代わりとして「資格者証」が交付されます。
第2号被保険者（40歳から64歳まで）の方
- 要介護・要支援認定（新規・更新）申請書
- 介護保険被保険者証（原本）
- 医療保険の被保険者証の写し
申請後、認定結果が通知されるまでは被保険者証の代わりとして「資格者証」が交付されます。
手数料
無料
留意事項
- 第2号被保険者の方は、主治医に特定疾病名を意見書に記載してもらえるかご確認のうえ申請してください。
- 代行申請者が事業所の場合、代行申請者欄への事業所印の押印は不要です。
- 代行申請者に対し、場合により委任状の提出を求めることがあります。
- 申請書記載欄に不備・確認項目等がある場合は、申請者または本人へご確認・書類提出（提示）等のご連絡を行う場合があります。
- マイナンバー法の施行に伴い、申請書記載欄にマイナンバー情報を記載のうえ提出してください。
- 介護保険法施行規則の改正に伴い、申請書記載欄に医療保険情報を記載のうえ提出してください。
申請書記入用紙ダウンロード
要介護・要支援認定（新規・更新）申請書 (PDFファイル: 196.8KB)
記載例
（記載例）要介護・要支援認定（新規・更新）申請書 (PDFファイル: 875.0KB)
様式サイズ
A4縦（両面印刷）
申請書ご利用の注意事項
申請書の印刷、記入などをする際の注意点です。
オンライン申請書をご利用になる前に、下記リンクをお読みください。
- この記事に関するお問い合わせ先
-
羽曳野市 保健福祉部
介護予防支援室 高年介護課
大阪府羽曳野市誉田4丁目1番1号
電話番号：072-958-1111（代表）
ファックス番号：072-950-2536
更新日：2024年01月19日