介護保険要介護認定等申請取下書
介護サービスを利用する予定がなくなるなどの理由により、要介護（要支援）認定の申請が不要となった場合は、申請の取下げを行う必要があります。
申請の取下を行う場合には取下書を提出してください。
申請書類および受付窓口について
窓口受付
市役所別館1階1番窓口 高年介護課
郵送受付
〒583-8585
羽曳野市誉田4丁目1番1号
羽曳野市役所高年介護課認定担当 宛
こちらの宛先へ下記の必要書類を送付してください。
申請に必要なもの（窓口・郵送）
- 介護保険要介護認定等申請取下書
- 介護保険資格者証
介護保険資格者証は要介護（要支援）認定申請時に交付した書類です。
留意事項
- この申請書により要介護（要支援）認定申請を取下した場合、対象期間に介護保険サービスの利用があれば、全額自己負担となる可能性がありますのでご注意ください。
- 要介護認定申請時に介護保険被保険者証を提出された方は、この申請後に介護保険被保険者証を郵送発行いたします。
- この申請書が要介護認定に係る審査判定後に提出された場合、如何なる理由があっても取下書の受理はできません。
申請書記入用紙ダウンロード
介護保険要介護認定等取下申請書 (PDFファイル: 61.4KB)
様式サイズ
A4縦（片面印刷）
申請書ご利用の注意事項
申請書の印刷、記入などをする際の注意点です。
オンライン申請書をご利用になる前に、下記リンクをお読みください。
- この記事に関するお問い合わせ先
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羽曳野市 保健福祉部
介護予防支援室 高年介護課
大阪府羽曳野市誉田4丁目1番1号
電話番号：072-958-1111（代表）
ファックス番号：072-950-2536
更新日：2024年01月19日