住宅改修支給申請書
在宅での生活に支障がないように、手すりの取り付け等特定の住宅改修を行う場合に、事前に市に手続きをすることで改修費にかかった費用20万円を上限に、9割、8割または7割が介護保険から給付され、利用者は1割、2割または3割の負担となります。
介護保険でできる住宅改修
・手すりの取り付け
・段差の解消
・滑りにくい床材に変更
・引き戸などへの扉の取り替え
・和式便器を洋式便器などに取り替え
・上記の工事にともなって必要となる工事
対象者
介護保険の要支援1・2、要介護1～5と認定された方
要介護（要支援）の認定を受けておられない方は、下記リンクをご参照ください。
支給限度額
20万円（ただし、20万円を超えた場合は、全額自己負担となります。）
サービス支給例
工事額20万円を要した場合、住宅改修に要した費用の9割（18万円）、8割（16万円）または7割（14万円）が介護保険から支給され、残りの1割（2万円）、2割（4万円）または3割（6万円）を利用者が負担します。
工事できる回数
支給限度額（20万円）内であれば、何回かに分けて工事することができます。
例外として、転居及び要介護度が3段階以上重くなった場合は、再度支給を受けることができます。
申請方法（いずれも着工前に事前申請する必要があります。）
「償還払い」方式と「受領委任払い」方式の2通りの申請方法があります。
「償還払い」方式とは
利用者が改修費を一旦全額負担し、後で市に事後申請を行い、その費用に対する介護給付額9割、8割または7割分の払い戻しを受けるというものです。
「受領委任払い」方式とは
利用者が自己負担分（1割、2割または3割）のみ事業者に支払うというものです。介護給付額（9割、8割または7割）は市から事業者に直接支払います。
「償還払い」方式による申請
利用の流れ
1．申請前にケアマネージャー等に相談してください。
（ケアマネージャー等が作成した理由書が必ず必要になります。）
2．工事の前に、事前申請時（工事前）書類を記載のうえ提出し、着工承認通知書が届いてから工事に着工してください。
3．工事完了後、利用者本人が工事費用全額（10割）をサービス（工事）事業所へ支払ってください。
4．市に事後（工事後）書類をすべて記載し提出してください。
5．申請書受理後、介護保険から自己負担額（1割、2割または3割）を差し引いた給付額（9割、8割または7割）を利用者本人へ支給（口座振込）します。
「受領委任払い」方式による申請
利用の流れ
受領委任払いは事前申請が必要であり、市に事前に受領委任払い事業者登録を行っている施工業者を利用する場合に申請できます。
住宅改修受領委任払い登録事業者一覧表（2024年4月1日現在）(PDFファイル:852.5KB)
1．申請前にケアマネージャー等に相談してください。
（ケアマネージャー等が作成した理由書が必ず必要になります。）
2．工事の前に、サービス（工事）事業者に受領委任払い適用を同意のうえ、事前申請（工事前）書類を記載提出してください。
3．工事完了後、利用者は自己負担する費用（1割、2割または3割）をサービス（工事）事業者へ支払ってください。
4．サービス（工事）事業者は、事後（工事後）書類を市に提出してください。後日、介護保険給付分（9割、8割または7割）を指定口座にお振込みします。
| 申請書 |
（償還払いによる申請の場合） 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書 （受領委任払いによる申請の場合） 介護保険居宅介護（予防）住宅改修費受領委任払承認・支給申請書 |
| 理由書 | 介護支援専門員等が作成した住宅改修が必要と認められる理由を記載した書面（担当ケアマネ以外の方が作成される場合、資格のコピーを添付すること） |
| 工事内訳書 |
工事内容が詳細に記載されたもの ・原本で社印と代表者印が押印していること。 ・1万円以上の材料費に関してはカタログのコピーを添付すること。 ・材料費と施工費を分けて書くこと。 |
| 図面 |
工事箇所を含め、家全体が把握できる平面図、家の配置図 ・階段及び2階を改修される方は、2階の平面図も提出すること。 ・家の外溝のみの改修に関しては、家の中の詳細は提出不要。 |
| 工事前の写真 |
工事箇所全てが写っていること （日付を写し込むこと） 理由書に、段差に関して書いている際は、段差がどれだけあるのか、スケールをあてた写真を提出すること。 |
| 家屋所有者の承諾書 |
改修を行う住宅家屋の所有者が当該被保険者でない場合のみ必要 （同一世帯の方が所有者の場合は提出不要） |
| 委任状 | 償還払いによる申請で、本人以外の口座に振り込む場合 |
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書 (PDFファイル: 124.9KB)
介護保険居宅介護(予防)住宅改修費受領委任払承認・支給申請書 (PDFファイル: 137.3KB)
住宅改修の見積標準様式 (Excelファイル: 18.9KB)
住宅改修が必要な理由書（P1） (PDFファイル: 81.9KB)
住宅改修が必要な理由書（P2） (PDFファイル: 84.2KB)
住宅改修が必要な理由書（P1・P2） (Excelファイル: 19.8KB)
| 領収書 （生活保護受給者の場合は「介護扶助費支給申請書」を代替して添付のこと） |
被保険者への領収書(原本。「上様」等は不可) |
| サービス実施証明書 |
介護保険居宅介護（予防）住宅改修費サービス実施証明書 （押印・着工日等の記載漏れがないように） |
| 請求書 |
（償還払いによる申請の場合） 利用者から市への請求書（印漏れがないように） （受領委任払いによる申請の場合） サービス（工事）事業者から市への請求書（代表者印など漏れがないように） |
| 工事後の写真 | 工事箇所全てを写したもの(日付を写し込むこと) |
介護保険居宅介護（予防）住宅改修費サービス実施証明書 (PDFファイル: 92.3KB)
申請・提出先
市役所別館1階1番窓口 高年介護課
留意事項
1．次の場合は、申請を行うことができません。
・利用者が「支払方法変更の記載」「保険給付差止の記載」対象者の場合
・介護保険料の滞納がある場合
・入所(院)中の場合
・施工業者が受領委任払い事業者登録を行っていない場合。「償還払い」になります。
・要介護新規申請中
2．住宅改修施工事業者の方へ
羽曳野市の受領委任払い登録事業者の新規登録につきましては、高年介護課へお問い合わせ下さい。更新登録につきましては、次回更新時期が近づきましたら（令和6年8月頃）案内させていただきます。
3．工事内容等変更がある場合、また申請を取り下げる場合は、必ず高年介護課までご連絡ください。
申請書ご利用の注意事項
申請書の印刷、記入などをする際の注意点です。
オンライン申請書をご利用になる前に、下記リンクをお読みください。
- この記事に関するお問い合わせ先
-
羽曳野市 保健福祉部
介護予防支援室 高年介護課
大阪府羽曳野市誉田4丁目1番1号
電話番号：072-958-1111（代表）
ファックス番号：072-950-2536
更新日：2024年04月01日