申請・届出様式
1．新規指定申請様式
まずは、こちらをご確認ください。 指定申請の手続きについて(Wordファイル:51KB)
指定申請書(様式第二号（一）) (Excelファイル: 28.9KB)
必要な書類一覧(チェックリスト) (Wordファイル: 44.0KB)
2．変更届出様式
変更が必要な事項
変更届提出書類一覧(介護給付費以外) (Wordファイル: 28.0KB)
変更届にかかる様式
変更届出書(様式第二号（四）) (Excelファイル: 21.9KB)
※その他必要様式については、以下「6．添付資料」よりそれぞれダウンロードしてください。
3．再開届出様式
再開届出書（様式第二号（五）） (Excelファイル: 19.1KB)
4．廃止・休止届出様式
廃止・休止届出書（様式第二号（三）) (Excelファイル: 21.9KB)
5．指定更新申請様式
指定更新申請書（様式第二号（二）) (Excelファイル: 28.2KB)
※その他必要様式については、以下「6．添付資料」よりそれぞれダウンロードしてください。
6．添付資料
指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項（付表第二号（十一）） (Excelファイル: 18.6KB)
当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 付表13 別紙 (Wordファイル: 76.0KB)
従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表（標準様式1） (Excelファイル: 104.0KB)
組織体制図(参考資料1) (Wordファイル: 41.5KB)
（記入例）経歴書（参考様式2） (Wordファイル: 45.0KB)
平面図(標準様式3) (Excelファイル: 11.4KB)
運営規程(参考資料5－13) (Wordファイル: 16.1KB)
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（標準様式5） (Excelファイル: 10.7KB)
・(記入例)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式6) (Wordファイル: 15.0KB)
関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携内容（参考様式） (Wordファイル: 14.5KB)
・(記入例)関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携内容(参考様式)(ワード:35.5KB) (Wordファイル: 35.5KB)
加算関係
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 (Excelファイル: 28.6KB)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 (Excelファイル: 19.7KB)
特定事業所加算(1)～(3)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書（別紙36） (Excelファイル: 20.8KB)
特定事業所加算(A)に係る届出書（別紙36-2） (Excelファイル: 19.1KB)
居宅介護支援における特定事業所加算に係る基準の遵守状況に関する記録（保存用） (Excelファイル: 17.6KB)
居宅介護支援における特定事業所医療介護連携加算に係る基準の遵守状況に関する記録（保存用） (Excelファイル: 14.3KB)
（参考）実習受入事業所の新規登録について (Wordファイル: 26.2KB)
更新日：2024年03月27日