地域密着型通所介護

（1）指定申請

事前協議関係様式

◎事前協議提出書類一覧 (Excelファイル: 37.5KB)

・地域密着型サービス事業所（介護予防含む）設置計画事前協議書 (Wordファイル: 14.7KB)

・事業計画書（協議様式1） (Wordファイル: 63.5KB)

・事業企画書（協議様式2） (Wordファイル: 44.0KB)

・地域密着型通所介護事業　施設整備チェックリスト（協議様式3） (Wordファイル: 64.5KB)

・建築部局との協議記録（協議様式4） (Wordファイル: 44.0KB)

・消防署との協議記録（協議様式5） (Wordファイル: 48.0KB)

・建築基準法等関係法令についての誓約書 (Wordファイル: 36.0KB)

指定申請関係様式

◎指定申請提出書類一覧 (Wordファイル: 52.0KB)

・指定地域密着型サービス事業所・指定地域密着型介護予防サービス事業所指定申請書（様式第二号（一）） (Excelファイル: 28.9KB)

・地域密着型通所介護事業所の指定に係る記載事項（付表第二号（三）） (Excelファイル: 42.7KB)

・地域密着型通所介護事業　施設整備チェックリスト（参考様式3－2） (Wordファイル: 63.0KB)

・平面図（標準様式3） (Excelファイル: 11.4KB)

・平面図及び写真の注意事項 (Wordファイル: 17.9KB)

・設備・備品等一覧表（標準様式4） (Excelファイル: 12.4KB)

・利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（標準様式5） (Excelファイル: 10.7KB)

・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式1） (Excelファイル: 305.0KB)

・指定地域密着型サービス事業者の指定に関する誓約書（様式6） (Excelファイル: 24.0KB)

・社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票（別紙1） (Wordファイル: 27.6KB)

介護給付費の算定に係る体制等状況一覧表及び関係様式

・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 (Excelファイル: 28.6KB)

・【令和6年4月～5月】介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1－3） (Excelファイル: 27.8KB)

・【令和6年6月以降】介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1－3－2） (Excelファイル: 26.4KB)

・誓約書（様式6） (Excelファイル: 24.0KB)

宿泊サービス（お泊りデイ）関係様式

宿泊サービス実施に関する届出書 (Wordファイル: 66.0KB)

【参考】介護保険最新情報vol.470「指定通所介護事業所等の設備を利用し夜間および深夜に指定通所介護等以外のサービスを提供する場合の事業の人員、設備および運営に関する指針について」 (PDFファイル: 701.4KB)

（2）変更申請

変更届が必要な事項

・変更届提出書類一覧（介護給付費以外） (Wordファイル: 27.5KB)

変更届にかかる様式

・変更届出書（様式第二号（四）） (Excelファイル: 21.9KB)

（3）廃止・休止・再開届

廃止・休止届

・廃止・休止届出書（様式第二号（三）） (Excelファイル: 21.9KB)

再開届

・再開届出書（別紙様式第二号（五）） (Excelファイル: 19.1KB)

（4）指定更新

指定更新関係様式

申請等書類確認表 (Wordファイル: 48.5KB)

指定更新申請書（様式第二号（二）） (Excelファイル: 28.2KB)