看護小規模多機能型居宅介護

（1）指定申請

事前協議関係様式

◎事前協議提出書類一覧 (Excelファイル: 38.0KB)

・地域密着型サービス事業所（介護予防含む）設置計画事前協議書 (Wordファイル: 14.7KB)

・事業計画書（協議様式1） (Wordファイル: 50.0KB)

・事業企画書（協議様式2） (Wordファイル: 33.0KB)

・看護小規模多機能型居宅介護　施設整備チェックリスト（協議様式3） (Excelファイル: 44.5KB)

・建築部局との協議記録（協議様式4） (Wordファイル: 44.0KB)

・消防署との協議記録（協議様式5） (Wordファイル: 48.0KB)

・建築基準法等関係法令についての誓約書 (Wordファイル: 36.0KB)

指定申請関係様式

◎指定申請提出書類一覧 (Wordファイル: 69.5KB)

・指定地域密着型サービス事業所・指定地域密着型介護予防サービス事業所指定申請書（様式第二号（一）） (Excelファイル: 28.9KB)

・看護小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項（付表第二号（十）） (Excelファイル: 36.7KB)

・看護小規模多機能型居宅介護　施設整備チェックリスト（参考様式3－2） (Excelファイル: 31.0KB)

・指定地域密着型サービス事業者の指定に関する誓約書（様式6） (Excelファイル: 24.0KB)

・平面図（参考様式3） (Excelファイル: 11.4KB)

・平面図及び写真の注意事項 (Wordファイル: 17.3KB)

・設備・備品等一覧表（標準様式4） (Excelファイル: 12.4KB)

・利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（標準様式5） (Excelファイル: 10.7KB)

・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式1） (Excelファイル: 218.9KB)

・代表者・管理者・介護支援専門員（計画作成担当者）の経歴書 (Wordファイル: 40.0KB)

・管理者の実務経験証明書 (Wordファイル: 29.5KB)

・介護支援専門員一覧（参考様式2－3） (Wordファイル: 37.5KB)

・介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援の体制の概要（参考様式6） (Wordファイル: 29.0KB)

・社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票（別紙1） (Wordファイル: 27.6KB)

介護給付費の算定に係る体制等状況一覧表及び関係様式

・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 (Excelファイル: 28.6KB)

・【令和6年4月～5月】介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 (Excelファイル: 38.0KB)

・【令和6年6月】介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 (Excelファイル: 32.6KB)

・誓約書（様式6） (Excelファイル: 24.0KB)

（2）変更申請

変更届が必要な事項

・変更届提出書類一覧（介護給付費以外） (Wordファイル: 32.5KB)

変更届にかかる様式

・変更届出書（様式第二号（四）） (Excelファイル: 21.9KB)

（3）廃止・休止・再開届

廃止・休止届

・廃止・休止届出書（様式第二号（三）） (Excelファイル: 21.9KB)

再開届

・再開届出書（様式第二号（五）） (Excelファイル: 19.1KB)