特定福祉用具購入費支給申請書
特定の福祉用具を、府の指定を受けた事業所から購入したとき、購入費10万円を上限に9割、8割または7割が介護保険から給付され、利用者は1割、2割または3割の負担となります。
特定福祉用具とは
・腰掛便座
・自動排泄処理装置の交換可能部品
・排泄予測支援機器
・入浴補助用具
・簡易浴槽
・移動用リフトのつり具の部分
・スロープ
・歩行器
・歩行補助つえ
対象者
介護保険の要支援1・2、要介護1～5と認定された方
要介護（要支援）の認定を受けておられない方は、要介護認定についてをご参照ください。
支給限度額
対象購入費10万円（1年間：4月1日～翌年3月31日）
申請方法
「償還払い」方式と「受領委任払い」方式による2通りの申請方法があります。
「償還払い」方式とは
利用者本人が購入費用全額を一旦サービス（販売）事業者へ支払い、後で市からその費用に対する介護給付額の9割、8割または7割分の払い戻しを受けるというものです。
「受領委任払い」方式とは
あらかじめ、市に事前申請を行うことで、利用者本人が購入費用のうち、利用者負担額である1割、2割または3割分だけを業者に支払い、後で市からその費用に対する介護給付額の9割、8割または7割分を直接サービス（販売）事業者へ支払うというものです。
「償還払い」方式による申請
申請の流れ
1．利用者本人が購入費用全額を一旦サービス（販売）事業者へ支払います。
2．申請時提出書類を記載し、提出してください。
3．申請書受理後、介護保険から10万円を上限に、自己負担額（1割、2割または3割）を差し引いた給付額（9割、8割または7割）を利用者本人へ支給（口座振込）します。
| 申請書 | 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 |
| パンフレット | 定価が記載されているもの |
| 領収書 | 被保険者への領収書（原本。「上様」等は不可） 生活保護受給者は「介護扶助費支給申請書」 |
| 請求書 | 利用者から市への請求書（印漏れがないように） |
| 委任状 | 本人以外の口座に振り込む場合 |
介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 (PDFファイル: 120.8KB)
「受領委任払い」方式による申請
申請の流れ
受領委任払いは事前申請が必要であり、市に事前に受領委任払い事業者登録を行っている販売業者から購入する場合に申請できます。
福祉用具受領委任払い登録事業者一覧表（2025年4月1日現在）(PDFファイル:859.4KB)
1．購入の前に、サービス（販売）事業者の同意のうえ、申請時提出書類を提出してください。
2．利用者が負担する費用（1割、2割または3割）をサービス（販売）事業者へ支払ってください。
3．サービス（販売）事業者は、市に購入後書類を提出してください。後日介護保険給付分（9割、8割または7割）を指定口座にお振込みします。
| 申請書 | 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費受領委任払承認・支給申請書 |
| パンフレット | 定価が記載されているもの |
介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費受領委任払承認・支給申請書 (PDFファイル: 121.6KB)
| 領収書 |
被保険者への領収書（原本。「上様」等は不可） 生活保護受給者は「介護扶助費支給申請書」を代替して添付のこと |
| 請求書 |
サービス（販売）事業者から市への請求用 （代表者印などの漏れがないように） |
| サービス実施証明書 |
介護保険居宅介護（予防）特定福祉用具購入費サービス実施証明書 （押印・購入日等の記載漏れがないように） |
介護保険居宅介護（予防）特定福祉用具購入費サービス実施証明書 (PDFファイル: 85.4KB)
申請・提出先
市役所別館1階1番窓口 高年介護課
留意事項
1．次の場合は、申請を行うことができません。
・利用者が「支払方法変更の記載」「保険給付差止の記載」対象者の場合
・介護保険料の滞納がある場合
・入所（院）中の場合
・要介護新規申請中
2．福祉用具販売事業者の方へ
羽曳野市の受領委任払い登録事業者の新規・更新登録は、こちらをご確認ください。
申請書ご利用の注意事項
オンライン申請書をご利用になる前に、下記リンクをお読みください。
- この記事に関するお問い合わせ先
-
羽曳野市 保健福祉部 高年介護課
大阪府羽曳野市誉田4丁目1番1号
電話番号：072-958-1111（代表）
ファックス番号：072-950-2536
更新日：2025年04月01日